В настоящей статье рассматривается алгоритм действий при проведении судебной медицинской экспертизы (экспертизы качества медицинской помощи) в условиях, когда основная медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта, выписные эпикризы) является неполной, содержит противоречия, повреждена либо полностью утрачена.

На основе анализа процессуального законодательства и экспертной практики систематизируются методы восстановления документов, способы работы с косвенными доказательствами и альтернативными источниками медицинской информации. В работе представлены три практических примера, демонстрирующих различные сценарии исследования в условиях дефицита исходных данных.

Экспертиза качества медицинской помощи является одним из наиболее сложных видов судебно-медицинских исследований, поскольку требует детального анализа большого объёма медицинской документации: историй болезни (форма 003/у), амбулаторных карт (форма 025/у), протоколов операций, результатов лабораторных и инструментальных исследований, листов назначений, дневников наблюдения и других первичных медицинских документов.

Именно эти документы служат основным, а часто и единственным источником объективной информации о том, какая медицинская помощь была оказана пациенту, какие диагнозы были установлены, какие методы лечения применялись, какие осложнения возникли и какова динамика состояния здоровья. Отсутствие, неполнота или противоречивость таких документов создаёт серьёзные препятствия для эксперта, однако, вопреки распространённому мнению, не делает экспертизу невозможной.

В соответствии со статьёй 55 Гражданского процессуального кодекса РФ (ГПК РФ), доказательствами по делу являются любые сведения, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, имеющих значение для дела. Экспертное заключение, подготовленное на основе косвенных материалов, также является доказательством, хотя его убедительная сила может быть ниже, чем при наличии полного пакета первичных документов.

Цель настоящей статьи — систематизировать методы работы эксперта в условиях дефицита, противоречивости или утраты основных медицинских документов, а также предложить алгоритм действий для заказчика экспертизы, столкнувшегося с такой ситуацией.

Статья 1. Типология проблем с медицинской документацией

Прежде чем переходить к алгоритму действий, необходимо классифицировать типы проблем, с которыми может столкнуться эксперт и заказчик.

1.1. Неполнота документов (фрагментарность)

Наиболее частая проблема. В деле отсутствуют отдельные листы истории болезни, протоколы операций, результаты анализов, дневники наблюдения. Например, имеется история болезни, но в ней отсутствует описание операции (что именно делал хирург) или записи о послеоперационных осложнениях, хотя они зафиксированы в других документах (например, в листке назначений — антибиотики, что косвенно указывает на инфекцию). Такие лакуны существенно затрудняют реконструкцию реального хода лечения.

1.2. Противоречивость данных

Различные медицинские документы содержат взаимоисключающую информацию. Типичный пример:

• В протоколе операции указано: «ушивание раны произведено атравматической иглой, швы отдельными узловыми».
• В дневнике наблюдения на следующий день записано: «швы не наложены, рана открыта, гноится».
• Возникает вопрос: что произошло на самом деле? Необходимо выяснить, не было ли расхождения швов, повторной операции или просто противоречия в записях.

1.3. Полная утрата документов

Наиболее сложный, но не безвыходный сценарий. Оригиналы истории болезни утеряны (например, в архиве больницы, при переезде, из-за пожара или по небрежности персонала). В этом случае эксперт вынужден работать с косвенными источниками информации.

1.4. Повреждение документов (частичная потеря информации)

Документы сохранились, но частично повреждены: обгорели, залиты водой, имеют вырванные страницы, пятна, нечитаемые фрагменты текста. Эксперт может использовать ограниченные данные, но полноценный анализ становится невозможным.

1.5. Низкое качество копий (нечитаемые документы)

В суд часто предоставляются не оригиналы, а копии медицинских документов, заверенные медицинской организацией. Однако качество этих копий может быть отвратительным: слишком низкое разрешение (мелкий шрифт не читается), неправильная ориентация страниц, наличие тени от переплёта, отсутствие полей. Это резко снижает возможность анализа. Рекомендуется запрашивать оригиналы для непосредственного осмотра экспертом или требовать предоставления качественных копий (разрешение не менее 300 dpi, цветные).

Статья 2. Алгоритм действий при обнаружении дефектов документации

2.1. Для заказчика экспертизы (потерпевшего, родственника, адвоката)

Прежде чем обращаться к эксперту, следует предпринять следующие шаги:

2.1.1. Запрос недостающих документов

Если отсутствуют отдельные страницы истории болезни или выписные эпикризы, необходимо направить письменный запрос в медицинскую организацию, где проводилось лечение. Запрос должен быть составлен на имя главного врача, со ссылкой на статью 22 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гарантирующую пациенту право на получение копий медицинских документов.

Пример запроса:

*«На основании ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ прошу предоставить надлежащим образом заверенную копию истории болезни № … с полным перечнем страниц, включая приложения (результаты анализов, протоколы инструментальных исследований, дневники наблюдения). При отсутствии каких-либо страниц прошу предоставить письменное объяснение причин их отсутствия».*

Если медицинская организация не отвечает или отвечает отказом, необходимо заявлять ходатайство в суд об истребовании документов.

2.1.2. Фиксация факта утраты или противоречий

Если документ утерян окончательно, следует получить от медицинской организации официальную справку (акт) об утрате, с указанием причин (например, «уничтожен по истечении срока хранения», «утерян при переезде», «сгорел при пожаре»). Наличие такого акта позволит эксперту объяснить, почему исследование проводится по неполным данным, и смягчит возможные обвинения в неполноте выводов.

2.1.3. Сбор косвенных доказательств

Если первичные медицинские документы утрачены или нечитаемы, следует максимально полно собрать косвенные источники информации (см. статью 3).

Статья 3. Альтернативные (косвенные) источники информации для эксперта

В условиях отсутствия, неполноты или противоречивости основных медицинских документов эксперт использует широкий круг косвенных источников.

3.1. Документы, хранящиеся у сторонних лиц

3.2. Показания свидетелей

В соответствии со статьёй 69 ГПК РФ, свидетельскими показаниями являются сведения о фактах, которые свидетель лично воспринимал.

• Показания самого пациента: что ему говорили врачи, какие назначения давали, что он сам видел (например, в реанимации).
• Показания родственников (очевидцев): что им сообщал лечащий врач, какие изменения в состоянии пациента они замечали.
• Показания медицинского персонала (для судебной экспертизы, не для досудебной): медсестры, операционной, санитарки могут дать показания о проведённых манипуляциях, их последовательности, а также о нарушениях (например, забытая в операционной салфетка).

Важно понимать, что свидетельские показания являются субъективными, поэтому они должны быть проверены на достоверность и сопоставлены с объективными данными.

3.3. Фото- и видеофиксация

В современной практике пациенты или их родственники часто фотографируют или снимают на видео процесс лечения:

• Фотографии послеоперационных ран (с указанием даты).
• Фотографии мониторов с результатами анализов или ЭКГ.
• Видеозаписи процесса перевязок или обхода врачей (могут фиксировать беседы, назначения).
• Скриншоты переписки с врачом в мессенджере (Telegram, WhatsApp) — могут содержать стоимость назначенных препаратов, указания о дозировках, а также рекомендации.

3.4. Экспертиза медицинской документации иного медучреждения

Если пациент лечился в нескольких больницах (например, переводился в другую), то документы из второго стационара могут пролить свет на качество помощи в первом. Например, в эпикризе при переводе указывается: «Поступил с ухудшением, несмотря на проводимую терапию, с развитием осложнения». Это прямая критика действий первой больницы.

3.5. Сведения из автоматизированных информационных систем

В некоторых регионах работают региональные медицинские информационные системы (МИС) и Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), в которых фиксируются основные события (оказание медицинской помощи, госпитализации, выписка, результаты анализов). Даже если история болезни на бумаге утеряна, электронный след может сохраниться.

3.6. Результаты судебно-медицинского исследования (посмертного)

При летальном исходе — акт судебно-медицинского исследования трупа (протокол вскрытия). Этот документ содержит морфологическое описание повреждений внутренних органов, что часто позволяет ретроспективно оценить, было ли лечение адекватным. Например, при перитоните — осмотр брюшной полости покажет, были ли швы состоятельными, не произошло ли расхождение анастомоза.

Статья 4. Методы экспертного анализа при противоречивости данных

Противоречия между разделами медицинской документации — частая проблема. Эксперт использует специальные методы для их разрешения.

4.1. Выявление приоритетных (более достоверных) источников

Эксперт ранжирует документы по степени их вероятной достоверности:

• Наиболее достоверны: протоколы операций (содержат описание каждого действия хирурга), протоколы реанимации (почасовая запись параметров), данные гистологического исследования (объективный микроскопический диагноз). Фотографии ран, видеозаписи операций — «золотой стандарт».
• Средняя достоверность: дневники наблюдения (могут содержать ошибки, так как заполняются постфактум), листы назначений (могут отражать лишь то, что было назначено, а не то, что реально выполнено).
• Наименьшая достоверность: выписные эпикризы (краткое, «причёсанное» изложение). Эпикриз — это итоговый документ, часто составляемый не лечащим врачом, а заведующим отделением, и может содержать опущения.

4.2. Анализ временной динамики

Если имеются датированные записи, эксперт выстраивает хронологию событий и проверяет её на отсутствие логических разрывов.

• Пример противоречия: В протоколе операции указана дата 15.05.2023. В дневнике наблюдения запись за 14.05.2023 содержит описание послеоперационного периода (боли, перевязка) — очевидная хронологическая ошибка(нельзя описать послеоперационный период до операции). Эксперт заключает: дата в одной из записей ошибочна.

4.3. Поиск скрытых корреляций

Эксперт ищет неявные связи между записями.

• Пример: В дневнике нет записи об осложнении (кровотечении), но в листке назначений есть внеплановое переливание крови и назначение гемостатиков. Кроме того, в анализе крови — резкое снижение гемоглобина. Эксперт делает вывод: несмотря на отсутствие явной записи, факт кровотечения (возможно, скрытого) подтверждается объективными данными.

4.4. Учёт «человеческого фактора»

Эксперт осведомлён о типичных врачебных ошибках при заполнении документов: забывчивость, постфактумное заполнение, ошибки в датах, пропуски важной информации (например, забыли записать назначенный препарат). Это не является основанием для привлечения к ответственности (кроме грубых фальсификаций), но может служить объяснением некоторых противоречий.

Статья 5. Критическая ситуация: полное отсутствие документов

Если от периода лечения не сохранилось никаких документов, возможности экспертизы резко ограничиваются, но не сводятся к нулю.

Что может установить эксперт даже при отсутствии документов ?

1. Факт оказания медицинской помощи (на основании показаний свидетелей, факта госпитализации, зафиксированного в иных документах — например, в страховом полисе).
2. Наличие (или отсутствие) типичных для данного заболевания исходов и осложнений, основываясь на клинических рекомендациях. Например, при операции по поводу острого аппендицита стандартная послеоперационная летальность составляет менее 0.5%. Если сто процентов пациентов выжили — это даже при отсутствии документов не будет считаться нарушением.
3. Вероятный диапазон вреда здоровью (но не точный процент утраты трудоспособности).
4. Невозможность ответить на большинство конкретных вопросов о правильности назначения препаратов, объёме операции, наличии врачебных ошибок.

Вывод: при полной утрате документов эксперт, скорее всего, выдаст заключение о невозможности дать ответ на поставленные вопросы. В этом случае доказывать факт некачественной помощи иными средствами (свидетельскими показаниями) становится крайне затруднительно, а судебная практика в таких случаях часто не удовлетворяет иски.

Статья 6. Роль суда и сторон в истребовании документов

Процессуальное законодательство предоставляет сторонам мощный инструмент для получения недостающих документов — ходатайство об истребовании доказательств (статья 57 ГПК РФ, статья 66 АПК РФ).

6.1. Порядок действий:

1. Заявить письменное ходатайство в суд с указанием:
   • какие именно документы необходимы (например, «оригинал истории болезни № 12345»);
   • где эти документы находятся (название и адрес медицинской организации);
   • почему сторона не может получить их самостоятельно (например, «в добровольном порядке медицинской организацией не предоставлены»).
2. Суд выносит определение об истребовании доказательств и направляет его в медицинскую организацию.

6.2. Последствия неисполнения требования суда:

В соответствии со статьёй 57 ГПК РФ, если лицо, от которого истребуется доказательство, не имеет возможности его представить или не представляет по требованию суда, суд вправе наложить на него судебный штраф. Неисполнение требования суда о предоставлении доказательств может быть расценено как умышленное сокрытие информации и учтено судом как обстоятельство, свидетельствующее в пользу добросовестности стороны, заявившей ходатайство.

Статья 7. Примеры из практики

Практический пример 1. Неполная история болезни (отсутствие послеоперационного дневника)

Ситуация: В истории болезни отсутствуют записи за 3 дня после операции (с 10.05 по 13.05). Есть первичный осмотр (09.05), есть выписной эпикриз (14.05) с указанием: «послеоперационный период без осложнений».

Действия эксперта: Эксперт изучил лист назначений. За дни отсутствия дневника (10-13.05) в листе назначений указано: «переливание компонентов крови 10.05, 11.05; назначен антибиотик широкого спектра, который не назначался до операции; температура в температурном листе (сохранился) была 39°C 10.05».

Вывод в заключении: «Учитывая назначение антибиотика, не применявшегося до операции, и гемотрансфузию в отсутствие документированной кровопотери, а также фебрильную лихорадку, следует заключить, что послеоперационный период протекал с осложнением (вероятно, инфекционным и/или анемией). Отсутствие подробного дневника не позволяет установить характер осложнения, однако является дефектом ведения медицинской документации».

Результат: Суд принял заключение как подтверждение того, что послеоперационный период не был «без осложнений», что усилило позицию истца.

Практический пример 2. Противоречие между протоколом операции и эпикризом

Ситуация: В протоколе операции указано: «ушивание раны, дренирование брюшной полости 2 трубками». В выписном эпикризе: «послеоперационная рана зажила первичным натяжением, дренажей не было».

Действия эксперта: Запрошены медсестринские листы наблюдения (форма 004/у). В них обнаружены записи о ежедневной обработке дренажей и смене повязок. Таким образом, установлено, что дренажи были. Экспертом сделан вывод о противоречивости данных и грубом дефекте оформления эпикриза.

Результат: Суд пришёл к выводу, что эпикриз не может служить достоверным доказательством отсутствия дренажей, и согласился с доводами эксперта.

Практический пример 3. Частичная утрата рентгеновских снимков из-за пожара

Ситуация: В архиве больницы произошёл пожар. Часть снимков сгорела, остались лишь отдельные (информативные). Представлены описания снимков (протоколы описания), но не сами изображения.

Действия эксперта: Эксперт отметил, что описания снимков не позволяют провести самостоятельный анализ (так как степень детализации описания может быть недостаточной). Сделан вывод о невозможности дать категорическое заключение о некоторых нюансах (например, точных размерах гематомы). Однако эксперт констатировал, что по сохранившимся снимкам не выявлено признаков грубых инструментальных ошибок (например, оставленных инородных тел). Вывод «отрицательный» (отсутствие повреждений) был более надёжным, чем «положительный» (обнаружение дефектов).

Результат: Суд учёл ограничения, вызванные утратой доказательств, и возложил бремя доказывания на медицинскую организацию.

Статья 8. Формулировки выводов эксперта при неполноте документов

Эксперт может использовать различные формы выводов, отражающие степень уверенности.

Статья 9. Необходимые материалы (чек-лист) для заказа экспертизы

Для повышения шансов на успешное проведение экспертизы целесообразно собрать максимальный пакет материалов:

1. Определение суда о назначении судебной экспертизы (или договор на проведение досудебного исследования).
2. Все имеющиеся копии медицинских документов (даже частичные, повреждённые).
3. Решение (акт) медицинской организации о невозможности предоставить документы (при утрате).
4. Выписки из стационаров других учреждений (если пациент переводился).
5. Фотографии, видеозаписи, скриншоты, связанные с лечением.
6. Письменные показания самого пациента и свидетелей (родственников, соседей по палате, медицинского персонала — если они согласны дать показания).
7. Письменные жалобы в Минздрав, Росздравнадзор и ответы на них (они могут содержать официальную оценку).
8. Заключения МСЭ (об инвалидности), выписки из протоколов МСЭ.
9. Копии страхового полиса ОМС/ДМС (для идентификации страхового случая).

Заключение

Неполнота, противоречивость или утрата основных медицинских документов — это серьёзное препятствие, но не приговор для экспертизы качества медицинской помощи. При системном подходе, сборе косвенных доказательств, активном использовании процессуальных инструментов (ходатайств об истребовании) и участии квалифицированного эксперта, возможно дать аргументированное заключение, которое поможет суду установить истину.

Ключевые выводы для заказчика:

1. Не отчаивайтесь, если документы неполны. Обратитесь к эксперту для предварительной оценки перспектив.
2. Активно собирайте любые косвенные доказательства (фото, видео, показания свидетелей, выписки из других больниц).
3. Используйте процессуальные механизмы (ходатайства об истребовании документов через суд).
4. Будьте готовы к тому, что выводы эксперта могут носить вероятностный характер, и суд может назначить дополнительную экспертизу.

Приглашение в офис Союза «Федерация судебных экспертов»

Для получения консультации по вопросам проведения экспертизы качества медицинской помощи в условиях неполной или утраченной документации, а также для оценки перспектив вашего дела, приглашаем вас в офис Союза «Федерация судебных экспертов».

🟩 https://fedexpertiza.ru/konsultacziya/